عوارض جانبی دارویی در سالمندان

• هرگاه تاکید می کنیم که میزان مصرف داروهائی مانند دیگوکسین در یک بیمار سالمند دچار نارسائی احتقانی قلب، حتماً باید کم شود، در واقع بدلیل همین کاهش حجم توزیع ظاهری آن دارو است.

پیری پدیده ای است که در طول زمان کم کم کمبودهائی را در افراد پیر بوجود می آورد. بعضی از این تغییرات، باعث بوجود آمدن دگرگونی هایی در فارماکوکینتیک داروها و بعضی دیگر باعث  بوجود آمدن بی ثباتی در فارماکودینامیک آنها می شوند.

حدود ۶۵ درصد از جمعیت کشور ما ایران را سالمندان و (افراد بالای ۶۵ سال) تشکیل می دهند. گسترش روز افزون داروهای قابل دسترس اعم از داروهای بدون نسخه و یا با نسخه باعث شده اکثر سالمندان نسبت به گذشته، داروهای بیشتری مصرف کنند.

تغییرات بیوشیمیایی و فیزیولوژیکی و فارماکوپینیتکی در سالمندان منجر به مصرف بیش از حد یا نادرست دارو گردیده و از طرف دیگر حساسیت سنج نسبت به داروها را افزایش می دهد.

همچنین اشتباه در مصرف دارو که در اثر خود درمانی و از دست دادن حافظه یا گیجی ایجاد می شود دارد.

۱- جذب: با افزایش سن، تغییرات مهمی از نظر جذب داروها در بدن ایجاد نمی شود. اما تغییرات ناشی از عادات تغذیه ای، مصرف بیشتر ملین ها یا آنتی اسیدها و تغییرات پدید آمده در تخلیه معده- که معمولاً در سالمندان کندتر است- ممکن است بر سرعت جذب برخی از داروها تاثیر بگذراند.

۲- توزیع: در سالمندان، توده بدون چربی بدن کاهش یافته، بر میزان درصد چربی نسبت به کل بدن افزوده می شود و درصد نسبی آب بدن نیز تقلیل می یابد. آلبومین سرم خون هم که به بسیاری از داروها مخصوصاً اسیدهای ضعیف متصل می شود، کاهش یافته، در نتیجه نسبت داروی متصل شده به داروی آزاد تغییر قابل توجهی پیدا می کند.

بعضی از سالمندان معتقد ند که در ماه رمضان داروها اثر خود را از دست می دهند، علت این است که از یک طرف آلبومین سرم خون در فرد سالمند به طور طبیعی کاهش می یابد و از طرف دیگر بعد از ۲۴ تا ۷۲ ساعت روزه داری، سرعت دفع داروهائی که به آلبومین می چسبند- مانند دیازپام، فنی توئین و وارفارین- تسریع می شوند.

هرگاه تاکید می کنیم که میزان مصرف داروهائی مانند دیگوکسین در یک بیمار سالمند دچار نارسائی احتقانی قلب، حتماً باید کم شود، در واقع بدلیل همین کاهش حجم توزیع ظاهری آن دارو است.

۳- سوخت و ساز : در سالمندان، برخی از داروها آهسته تر در فرآیند سوخت و ساز به مصرف می رسند. این امر می تواند ناشی از کاهش جریان خون کبدی باشد . در این افراد بیشترین تغییرات در سوخت و ساز داروهائی صورت می گیرد که توسط سیستم اکسیداز با اعمال مختلف میکروزومی در فرآیند سوخت و ساز وارد می شوند.

بنابراین آن دسته از داروهائی که در کبد، توسط واکنشهای کونژوگاسیون در فرآیند سوخت و ساز به کار گرفته می شوند در یک فرد سالمند نسبت به یک فرد جوان تغییر زیادی نمی کنند. آلپرازولام، باربیتوراتها، کلردیازپوکساید، دیازپام، فلورازپام، ایمی پرامین،نورتریپ تیلین، پروپرانولول،کینیدین و تئوفیلین، برخی از داروهائی هستند که سوخت و ساز آنها در سالمندان آهسته تر صورت می گیرد.

از داروهائی که سوخت و ساز آنها در افراد سالمند تغییر زیادی نمی کند، می توان به ایزونیازید،لیدوکائین، لورازپام، نیترازپام، اکسازپام،پرازوسین و وارفارین اشاره نمود.

بنابراین در مورد بیمار سالمندی که اخیراً به بیماری کبدی مبتلا بوده است، حتی اگر ظاهراً بهبودی کامل بدست آورده باشد باید تعیین میزان داروهائی که عمدتاً توسط کبد پاکسازی می شوند، با احتیاط صورت گیرد.

۴- دفع: می دانیم اندام اصلی بدن که در فرآیند پاکسازی داروها، دخالت دارد، کلیه ها هستند. آزمون پاکسازی کرآتی نین نشان می دهد که با افزایش سن،توان کلیه ها کم می شود و پاکسازی  کرآتی نین( میلی لیتر در دقیقه ) و تولید آن ( میلی گرم در ۲۴ ساعت ) کاهش می یابد اما غلظت کرآتی نین سرم (میلیگرم در دسی لیتر) تقریباً بدون تغییر باقی می ماند. در نهایت نتیجه عملی این تغییرات، طولانی شدن نیمه عمر بسیاری از داروهاست که در صورت عدم کاهش میزان تجویز آنها، احتمال تجمع دارو در مقادیر سمی در بدن، افزایش می یابد.

ریه ها دومین اندام دفعی بدن محسوب می شوند. از آنجا که در سالمندان ظرفیت تنفسی کاهش یافته و احتمال وقوع بیماریهای فعال ریوی افزایش  می یابد، بهتر است در این گروه سنی بجای استفاده از هوشبری استنشاقی، داروهای تزریقی بکاربریم.

از سن ۴۰ تا ۸۰ سالگی برای اصلاح میزان مصرف داروها در سالمندان می توان از فرمول Cockeroft-Gault استفاده کرد.

متابولیسم دارویی در افراد مسن

تغییرات فارماکوکینتیکی در نتیجه افزایش سن برخی از سیستم های یون تحت تاثیر فرآیند پیری قرار می گیرند و نقش عمده ای در بروز تغییرات فارماکوکینیتیکی دارند از جمله این تغییرات افزایش HP معده، تأخیر عمل تخلیه معده، کاهش کلی آب بدن، کاهش آلبومین، افزایش مجموع چربی بدن، گردش خون کبد، کاهش فعالیت آنزیمها.

جذب دارویی در افراد مسن

نظر به اینکه عمدۀ داروهای مصرفی خصوصاً در بیماریهای مزمن از طریق خوراکی مورد استفاده قرار می گیرند و از طرف دیگر در مقایسه با سایر طریق مصرف جذب گوارشی داروها می تواند تحت تأثیر عوامل متعدد قرار گیرد از مهمترین این تغییرات می توان کاهش اسیدیته معده کاهش سرعت تخلیه معده، کاهش حرکات روده، کاهش توانایی سلولها برای حمل فعال مواد و کاهش جریان خون دریافتی را نام برد. قابل ذکر است جذب موادی که بصورت فعال حمل می شوند مثل ویتامین ها، کلسیم ، آهن و غیره با افزایش سن کاهش می یابد، از طرف دیگر به دلیل افزایش اختلالات گوارشی و مصرف داروهای درمان کننده آن بروز تداخلات دارویی در این قسمت به شدت مختمل می شود مثلا مصرف آنتی اسید جذب داروهایی چون
کلرو پرومازین، سایمتیدن، تتراسایکلین را کاهش
می دهد.

توزیع دارویی در افراد مسن
حجم بدن انسان با ورود به مرحله میانسالی کاهش
می یابد. توده عضلانی که بافت گوشتی بدن را تشکیل
می هد نیز کاهش یافته و در عوض ذخیره چربی افزایش می یابد. چربی بدن در مردان بین ۳۶-۱۸ درصد و درخانمها بین ۴۸-۳۳ درصد افزایش می یابد. همچنین مقدار آب بدن نیز در سن ۸۰ سالگی حدود ۱۵-۱۰ درصد کاهش پیدا می کند.

متابولیک دفع دارویی در افراد مسن با افزایش سن تغییراتی در کبد که مهمترین عضو متابولیسم دارو در بدن می باشد ایجاد می گیرد که می توان به کاهش وزن کبد تغییرات سلولی و بیوشیمیایی و کاهش جریان خون کبدی اشاره نمود کاهش گردش خون کبدی ممکن است کلیرانس برخی داروها را کاهش داده و میزان داروی مورد نیاز بدن را کاهش دهد بعضی از مطالعات نشان داده اند که این کاهش در مردان چشمگیر و از خانمها می باشد.

عوارض جانبی ناخواسته دارویی در سالمندان

در سالمندان عوارض ناخواسته دارویی از مصرف داروهایی چون کورتیکواستروئیدها، ضدالتهاب های غیراستروئیدی، داروهای قلبی-عروقی و داروهای موثر به روان ناشی
می شود، از شایعترین این عوارض می توان بروز گیجی و اختلال در شناخت، اختلالات گوارشی مثل خونریزی و گاستریت، سنکوپ، عوارض خارج هرمی (مصرف دراز مدت داروهای ضد سایکوز که موجب عوارض خارج هرمی نظیر پارکینسون، می گردد).

احتمالاً علت اصلی بروز اختلالات گوارشی، وقفه سنتز پروستاگلاندینها و حذف محافظ سلولی این ترکیبات توسط داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی می باشد استفاده از کورتیکوئید استروئید نیز احتمال بروز اولسرپپتیک و خونریزی محیطی گوارشی را افزایش می دهد تغییرات فشار خون، سنکوپ و زمین خوردگی یکی دیگر از عوارض گزارش شده داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی در سالمندان افزایش فشار خون می باشد که با افزایش سن احتمال بروز این عارضه نیز افزایش می یابد.

هیپوتانسیون وضعیتی و سنکوپ نیز عوارضی شایع در بیماران سالمند می باشد علاوه بر اختلالات عروقی و آرترواسکلروز مصرف داروهایی چون خواب آور و ضد افسردگی های سه حلقه ای، داروهای ضد فشار خون نظیر کلوتیدین ، متیل دوپا و بتابلاکرها د بروز این اختلال نقش دارند.

گروهای داروئی مهم در سالمندان:

۱- داروهای آرام بخش- خواب آور

سالمندان هم از لحاظ فارماکوکینتیک و هم از نظر فارماکودینامیک به این داروها حساسیت داشته، تغییرات بدنی بیشتری نسبت به جوانان نشان می دهند. در سالمندان، نیمه عمر بسیاری از بنزودیازپین ها و باربیتوراتها بین ۵۰ تا ۱۵۰ درصد افزایش می یابند . بیشتر این تغییرات در فاصله ۶۰ تا ۷۰ سالگی رخ می دهد. البته دو داروی دیازپام و لوارزپام نسبت به بنزودیازپین های دیگر، کمتر تحت تاثیر این تغییرات قرار می گیرند.

۲- داروهای ضد درد(شبه تریاک)

سالمندان به دلیل تغییرات فیزیولوژیکی در اندام های تنفسی، نسبت به تغییرات تنفسی ناشی از مصرف این داروها بسیار حساستر از دیگر گروههای سنی هستند.

۳- داروهای ضد روان پریشی و ضد افسردگی

الف: داروهای ضد روان پریشی: فنوتیازین ها و هالوپریدول

اگر مصرف یک داروی ضد روان پریشی و آرامبخش مد نظر باشد، فنوتیازینی مثل تیوریدازین مناسب تر است و با توجه به این نکته که نیمه عمر آن در سالمندان ۲ برابر می شود، می توانیم آن را برای بیمار سالمند خود تجویز نمائیم. ولی اگر بتوانیم از اثر آرام بخشی دارو صرف نظر کنیم، هالوپریدول داروی مفیدتری است؛ اما باید بدانیم هالوپریدول مسمومیت بیشتری برای اکستراپیرامیدال بوجود می آورد. بنابراین از تجویز آن برای افرادی با سابقه بیماری اکسترا پیرامیدال باید خودداری کرد.

کلرپرومازین هم اغلب به دلیل اثرات آلفا بلوکری که از خود نشان می دهد، موجب هیپوتانسیون ارتواستاتیک در افراد سالمند می شود. بروز این عارضه در سالمندان ۲ برابر افراد غیر سالمند می باشد.

برای درمان مانیا در سالمندان، لیتیم داروی بسیار خوب و مناسبی محصوب می شود که دفع کلیوی دارد. در مصرف این دارو باید به این نکته توجه داشت که مدرهای تیازیدی، پاکسازی لیتیم را به شدت کاهش می دهند. بنابراین در سالمندانی که مدرهای تیازیدی مصرف می کنند، باید از میزان تجویز لیتیم کاست.

ب: داروهای ضد افسردگی

اگر بنا باشد از یک داروی ضد افسردگی سه حلقه ای قدیمی تر استفاده کنیم،داروهائی با اثر آنتی موسکارینی ضعیف تر مثل نورتریپ تیلین یا دزی پرامین مناسب ترند. دزی پرامین متابولیت فعال ایمی پرامین است که عوارض آنتی کولینرژیکی بسیار کمتری دارد.

داروی آلپرازولام یک بنزودیازپین کوتاه اثر است که در بیماری افسردگی توام با اضطراب منع مصرف دارد. اما یک ضد اضطراب خوب برای مصرف کوتاه مدت در سالمندان به حساب می آید.

داروی دیگر پاروکستین است که به طور اختصاصی مهار کننده باز جذب سروتونین بوده شبیه فلوکستین عمل می کند و بصورت داروی منفرد با صبحانه خورده می شود. این دارو درسالمندانی که دچار وسواس، اختلالات ترس و ترس از مکانهای باز و جمعیت هراسی هستند بسیار خوب پاسخ می دهد.

داروی Bupropion(welbutrin) ضد افسردگی سه حلقه ای مناسبی است که در آغاز درمان با بی قراری شدید، اضطراب و بیخوابی همراه است. برای کاستن از این عوارض و نیز کاهش خطر تشنج، افزایش میزان تجویز دارو باید به تدریج صورت گیرد.

یکی از داروهای ضد افسردگی مناسب در سالمندان ونلافاکسین است که به عنوان یک مهار کننده باز جذب سروتونین شناخته شده است.

۴- داروهای ضد آلزایمر

از آنجا که بیماری آلزایمر مشکلات زیادی در جوامع بشری پدید آورده است، از سوی محافل پزشکی توجه زیادی به امر دارو- درمانی در این دسته از بیماران صورت گرفته است.اولین دارو تاکرین با فرمول تتراهیدروآمینو آکریدین (THA) می باشد.

هنگام تجویز تاکرین به این موارد باید توجه کنیم:

۱- سیگار القاء کننده آنزیم های میکروزمال کبدی است و غلظت خون تاکرین را تا حد زیادی کاهش میدهد

۲- حضور غذا در معده، جذب تاکرین را ۳۰ تا ۴۰ درصد کاهش میدهد

۳- در مورد تداخلات داروئی تاکرین با داروهائی چون سایمتیدین و تئوفیلین گزارشات زیادی وجود دارد.

داروی دیگری که برای درمان آلزایمر مورد استفاده قرار می گیرد دونپزیل است که مانند تئوستیگمین، مهار کننده اختصاصی استیل کولین استراز  می باشد.

تهوع، استفراغ، سردرد، سنکوپ نادر، برادیکاردی، بی قراری، بثورات جلدی و حالتهای تهاجمی، عوارض جانبی دونپزیل محصوب می شوند. داروئی که در سالمندان بیشتر از دونپزیل طرفدار دارد، داروی ریواستیگمین است

۵- داروهای قلبی- عروقی(ضد فشار خون)

تیازیدها در سالمندان برای مرحله اول درمان، یک معالجه منطقی محسوب می شوند. اما باید بخاطر داشته باشیم در این افراد به دلیل میزان وقوع بیشتر آریتمی، نقرس، دیابت و… مسمومیت های ناشی از مصرف این داروها که منجر به هیپوکلسمی و هیپرگلیسمی میشوند، گاه مشکل ساز هستند.

مهار کننده های  بتا به علت کاهش ظرفیت تنفسی در سالمندان بالقوه خطر ناکند و باید به احتیاط مصرف شوند. برای درمان فشار خون شدید، ایمنی و موثر بودن متیل دوپا و هیدرالازین به اثبات رسیده است. مهار کننده های کانال کلسیم داروهای مناسب وموثری هستند که اگر با توجه به پاسخ درمانی مناسب تنظیم شوند، بی خطرند، از میان مهار کننده های  کلسیم به داروی آملودیپین به عنوان یک داروی بسیار مناسب برای درمان در سالمندان می توان اشاره نمود. کارودی لول یک مهار کننده بتا است که نسبت به دیگر مهار کننده های بتاعوارض کمتری دارد. در اینجا لازم است به این نکته اشاره کنیم که اثرات ضد درد وارپامیل کاملاً به اثبات رسیده، آن را با آسپیرین قابل مقایسه می دانند.

۶- داروهای ضد افزایش چربی خون

از میان این داروها استاتین ها را نام می بریم. با توجه به مصرف بالای داروهای جم فیبروزیل و نیکوتینیک اسید در سالمندان که غلظت استاتین ها را بالا می برند و افزایش خطر میوپاتی و ضعف شدید عضلانی را به همراه دارند، مصرف توام استاتین ها با این داروها خطرناک می باشند.

۷- داروهای اینوتروپیک مثبت

در سالمندان، نیمه عمر دیگوکسین ۵۰% افزایش می یابد، زیرا پاکسازی آن توسط کلیه ها کاهش می یابد. علائم مسمومیت ناشی از مصرف دیگوکسین یعنی هیپوکلسمی ،هیپومنیزیومی و مسمومیت هایی که کمتر شایع هستند مثل دلیریوم، تغییرات دید و اختلالات مربوط به غدد درون ریز در سالمندان بیشتر از جوانان پدید می آیند.

لازم است یادآوری کنیم که مصرف همزمان سیزاپراید با دیگوکسین باعث ایجاد بی نظمی های شدید در ضربان قلب که شامل تاکی کاردی، فیبریلاسیون و طولانی شدن موج QT است. می شود.

۸- داروهای آنتی آریتمی

با افزایش سن، پاکسازی کینیدین، پروکائین آمید و لیدوکائین کاهش یافته، نیمه عمر آنها افزایش می یابد. از تجویز دیزوپیرامید در این گروه سنی باید خودداری کرد. زیرا اثر ضد موسکارینی این دارو منجر به اشکالات دفع ادرار در مردان شده، اثرات اینوتوپیک منفی آن منجر به نارسائی احتقانی قلب می شود.

۹- داروهای ضد التهاب

۱- به طور کلی NSAID ها با دقت بسیار برای افراد سالمند تجویز شوند. زیرا موجب مسمومیت هائی می شوند که سالمندان نست به آنها بسیار آسیب پذیر هستند.

مصرف این داروها می تواند آسیب های جدی کلیوی در برداشته باشد.

۲- امروزه ثابت شده است که در میان NSAID های قدیمی تر همان داروی ایبوپروفن برای سالمندان ایمن تر می باشد.

داروی ضد التهابی دیگری که مصرف بالائی دارد و برای بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید و استئو آرتریت تجویز می شود، داروی سلکوکسیب است که به طور انتخابی از مسیر سیکلواکسیژناز ۲ عمل می کند و سنتز پروستاگلاندین را مهار می نماید. بنابراین این دارو خاصیت ضد پلاکتی بسیار ناچیزی دارد و برخلاف NSAID های دیگر، بویژه در سالمندان عوارض گوارشی بسیار کمتری پدید می آورد.

با توجه به مباحث مذکور به این نتیجه می رسیم، هر چه در مورد داروها و دارو درمانی در سالمندان بیشتر بدانیم، هم مشاوران بهتری برای آنان خواهیم بود و هم در دوران پیری خودمان، بهتر خواهیم توانست از خویشتن مراقبت نمائیم.

جمع بندی و نتیجه گیری

بطور کلی روند پیری یا تغییراتی در عملکردهای بیولوژیک شناختی ، رفتاری همراه است. مطالعات نشان داده اند که مصرف داروها با دوزهای متداول درمانی در افراد سالمند در بسیاری از موارد موجب بروز اثرات شدیدتر  در این بیماران می گردد.

بنابراین در دارو درمانی سالمندان لازم است که علاوه بر سایر نکات متداول برخی توجهات خاص را نیز در نظر داشت از جمله تجویز حداقل تعداد اقدام دارویی در شروع درمان یا حداقل دوز ممکنه و سپس افزایش تدریجی مقدار مصرف بر حسب نیاز توجه به وجود همزمان اختلالات دیگر که بر فارکوکپتنیک و خصوصاً دفع دارو از بدن تأثیر گذارند نظیر عملکرد کلیوی و کبدی و مانیتور کردن وضعیت بیمار بطور مرتب در کنار این اقدامات ضروری است قبل از تجویز دارو شرح حال کاملی از بیمار گرفته در خصوص کلیه داروهای مصرفی اطلاع حاصل شود تا از این طریق از شدید عوارض و یا بروز تداخلات دارویی جلوگیری به عمل آید.