-
سینوس‌ها حفره‌های خالی در ضخامت استخوان‌های سر و صورت هستند که با منافذ ظریفی به داخل بینی ارتباط پیدا می‌کنند. غشای مخاطی پوشاننده سینوس‌ها و بینی، روزانه بیش از نیم لیتر مایع ترشح می‌کند
سینوزیت یکی از بیماری های شایع در دوران کودکی و بلوغ است . سینوزیت می تواند همراه با عوارض جدی و خطرناک دیده شودسینوزیت.۲-۰٫۵ درصد از عفونت های مجاری تنفسی فوقانی در کودکان و بالغین سبب سینوزیت حاد باکتریال می شود.
مهمترین علامت سینوزیت حاد ترشحات بینی است. همچنین این بیماری گاهی با تب و سرفه همراه است. علاوه براین سردرد، حالت تهوع، لرز و بی اشتهایی از دیگر علایم این بیماری است. اگر کودکی دچار سینوزیت حاد شود و درمان آن به طور قطعی و جدی انجام نشود خطر ابتلا به منیژیت و یا کوری در کودک وجود دارد. شست و شوی دست‌ها، عدم تماس با بیمار سرما خورده، تزریق سالیانه واکسن آنفلوانزا و تغذیه مناسب از راه‌های پیشگیری از این بیماری است.
سینوس های اتموئید و ماگزیلا از بدو تولد وجود دارند. سینوس اسفنوئید تا سن ۵ سالگی تشکیل می شود و سینوس فرونتال از سن ۸-۷ سالگی شروع به رشد می کند و رشد کامل آن تا سن بلوغ ادامه می یابد. سوراخ تخلیه کننده ی سینوس ها باریک است (۳-۱ میلی متر) و به داخل مه آی میانی تخلیه می گردد.
سینوس
سینوس‌ها حفره‌های خالی در ضخامت استخوان‌های سر و صورت هستند که با منافذ ظریفی به داخل بینی ارتباط پیدا می‌کنند. غشای مخاطی پوشاننده سینوس‌ها و بینی، روزانه بیش از نیم لیتر مایع ترشح می‌کند. این مایع موجب مرطوب شدن سطح مجاری تنفسی می‌شود و همچنین هوای تنفسی را از ذرات ریز و میکروب‌ها تصفیه می‌کند. متعادل کردن حرارت، تامین رطوبت هوای تنفسی، سبک کردن استخوان‌های جمجمه، جلوگیری از انتقال ضربه‌ها به عناصر داخل جمجمه، مشارکت در رشد صورت، تاثیر در کیفیت تشدید صدا و افزایش منطقه حساس بویایی از دیگر اعمالی است که به سینوس‌ها نسبت می‌دهند. از آن جا که حتی در نوزاد تازه متولد شده تعدادی از سینوس‌ها شکل گرفته‌اند، سینوزیت از هر سنی ممکن است فرد را مبتلا کند. با تکامل رشد کودک، بتدریج هر ده سینوس تکامل می‌یابد که شامل پنج سینوس در سمت راست و پنج سینوس در سمت چپ است. در بعضی از کودکان ممکن است بعضی از سینوس‌ها اصلا تشکیل نشوند که بیشترین حالت آن تشکیل نشدن یک یا هر دو سینوس پیشانی است.
عوامل
الف – عواملی که موجب انسداد منافذ خروجی سینوس‌ها می‌شوند که بیشتر علل در این دسته قرار دارند.
ب – عواملی که در حرکت مواد ترشحی سینوس‌ها اختلال ایجاد می‌کنند.
مهمترین علت بسته شدن منفذ سینوس‌ها، سرماخوردگی و عفونت‌های ویروسی حاد است، که شایع‌ترین علت ایجاد کننده سینوزیت به شمار می‌آید.
آلرژی یا حساسیت، به دلیل ایجاد تورم و انسداد مجرای سینوس، عامل مهم دیگر ابتلا به سینوزیت است .
انحراف تیغه بینی، بزرگ شدن شاخک‌های بینی، پولیپ، لوزه سوم، وجود اجسام خارجی در بینی و در موارد نادر تومورهای داخل بینی، همگی ممکن است با مسدود کردن راه خروج ترشحات از سینوس، ایجاد سینوزیت کنند.
ارتباط آسم و آلرژی و سینوزیت
میان آسم، آلرژی و سینوزیت مزمن، یک ارتباط قوی وجود دارد. این ارتباط وجود یک مکانیسم بیماری‌زایی مشترک بین راه‌های هوایی فوقانی و تحتانی یعنی بینی، سینوس و ریه را مطرح می‌کند که با مفهوم بیماری یکپارچه راه‌های هوایی همراه است. تشخیص سینوزیت حاد عمدتا براساس علائم بیماری است. باقی ماندن و یا تشدید علائم بعد از دوره معمولی سرماخوردگی، تشخیص سینوزیت حاد در کودکان را مطرح می‌کند. احساس درد، سنگینی و فشار در ناحیه پیشانی و گونه‌ها، ترشحات چرکی بینی و پشت حلق و گرفتگی بینی از نشانه‌های سینوزیت حاد کودکان است. ترشحات پشت حلقی گاه موجب گرفتگی گوش و ایجاد حالت تهوع می‌شوند. در کودکانی که از سنین پایین دچار تنفس دهانی مداوم هستند، در صورت عدم درمان و طول کشیدن زیاد این حالت، ممکن است تغییراتی در رشد فک و صورت آنها رخ دهد.
عفونت‌های ویروسی
پنج تا ده درصد از عفونت‌های ویروسی بینی در اوایل کودکی دچار عارضه سینوزیت می‌شوند. از آنجا که میانگین رخداد عفونت‌های ویروسی بینی در کودکان شش تا هشت بار در سال است، سینوزیت یک مشکل بسیار شایع در کودکان محسوب می‌شود. سن یکی عوامل موثر در سینوزیت کودکان است. به دلیل سیستم ایمنی نارس، کودکان بیشتر در معرض ابتلا به عفونت‌های ویروسی دستگاه تنفسی فوقانی و متعاقبا سینوزیت حاد ناشی از آن هستند. ارتباطی قوی بین سینوزیت و عفونت‌های تنفسی ویروسی وجود دارد. عفونت‌های ویروسی با صدمه زدن به مژکهای بافت پوششی سبب اختلال قابل ملاحظهای در تحرکات مژکها برای خارج نمودن ترشحات سینوس‌ها می‌شوند که این امر منجر به تورم شده، دهانه سینوس را مسدود کرده، و شانس اضافه شدن یک عفونت باکتریایی در سینوس‌ها را افزایش میدهد. این تورم تخلیه سینوس‌ها را مختل کرده و بیمار را مستعد سینوزیت حاد و مزمن می‌کند. همزمان با بهبود عملکرد مژکها، سینوس‌ها پاک شده و عفونت از بین میرود. به همین دلیل موارد زیادی از سینوزیت‌های حاد است خودبهخودی بهبود پیدا کنند. بعد از ویروس‌ها، آلرژی دومین عامل مستعد کننده سینوزیت در کودکان است. واکنشهای حساسیتی با تورم همراهند و سبب روند مشابه عفونت‌های ویروسی می‌شوند.
رادیوگرافی
رادیوگرافی ساده معمولا در نشان دادن سینوس‌ها در کودکان کارایی لازم را ندارد و تجویز آن موجب ورود اشعه غیرلازم، صرف هزینه و وقت و ازهمه بدتر اطلاعات گمراه کننده به پزشک می‌شود. به طور کلی تشخیص سینوزیت حاد براساس شرح حال بیماری از زبان والدین کودک و معاینه دقیق توسط پزشک است. تصویربرداری در کودکان جهت اثبات سینوزیت حاد اکثرا ضروری نیست. در صورتیکه علایم سینوزیت در کودکان بیش از سه ماه طول کشد و به درمان‌های معمول پاسخی ندهد، تشخیص سینوزیت مزمن برای کودک مطرح می‌شود. در سینوزیت مزمن کودکان، ترشحات بینی و پشت حلق به همراه گرفتگی بینی از مهمترین علایم می‌باشد.
برخلاف سینوزیت حاد که تشخیص آن بر اساس علایم بیماری و بدون نیاز به اقدامات تشخیصی دیگر از قبیل رادیوگرافی مطرح می‌شد، در سینوزیت مزمن قبل از اینکه برچسب این بیماری را بر کودک بگذاریم، لازم است اقدامات تشخیصی دقیق‌تری به عمل آوریم. در مواردی که سینوزیت به درمان‌های معمول پاسخ نمی دهد یا علائم بیماری بیش از سه ماه طول می‌کشد، لازم است روش‌های تشخیصی دقیق‌تری از جمله معاینه بینی با اندوسکوپ مورد استفاده قرار گیرد. این روش‌ها از یک طرف علت‌های احتمالی مقاوم شدن سینوزیت به درمان را مشخص می‌کند و از طرف دیگر حتی بیماری‌های دیگری را که با سینوزیت اشتباه می‌شوند، را شناسایی می‌کند.
اتیولوژی سینوزیت
عوامل باکتریال که منجر به سینوزیت حاد در کودکان و بالغین می گردند شامل: استرپتوکوک پنومونی ( حدود ۳۰%)، هموفیلوس آنفلوانزا( حدود ۲۰%) و موراکسلا کاتارالیس ( حدود ۲۰% ) .
در گروه سنی کودکان، استاف ارئوس، سایر موارد استرپتوکوک ها و بی هوازی ها از عوامل ناشایع سینوزیت حاد هستند.
اپیدمیولوژی سینوزیت
سینوزیت حاد باکتریال در هر سنی می تواند بروز کند. عوامل مستعد کننده آن شامل:
عفونت های ویروسی قسمت فوقانی مجرای تنفسی
رینیت آلرژیک
تماس با دود سیگار
نقص ایمنی در کودک
بیماری سیستیک فیبروزیس
اختلال عملکرد مژک ها و اختلال عملکرد فاگوسیت ها
ریفلاکس معده به مری
اختلالات آناتومیک نظیر شکاف کام
پولیپ بینی
علایم بالینی سینوزیت
علایم غیر اختصاصی:
احتقان بینی، ترشحات بینی( یک طرفه یا دو طرفه)، تب و سرفه
علایم غیر شایع تر:
تنفس بدبو( halitosis)، کاهش حس بویایی و ادم پری اوربیتال.
از دیگر علایم ناراحتی دندان های ماگزیلاری، درد یا افزایش فشار حین خم شدن به جلو وکم شدن بویایی است.
در گروه سنی کودکان سردرد و درد صورت شایع نیست.
در معاینه ی فیزیکی مخاط بینی اریتماتو و متورم است و همراه با ترشحات بینی می باشد. تندرنس محل سینوس ها در بالغین و جوانان وجود دارد.
تشخیص سینوزیت
تشخیص سینوزیت حاد باکتریال فقط بر اساس تاریخچه بیماری داده می شود. اگر علایم عفونت تنفسی فوقانی نظیر ترشحات بینی و سرفه برای مدت ۱۴-۱۰ روز ادامه یابد و روند بهبودی مشاهده نشود یا علایم تنفسی شدید همراه با تب ۳۹ درجه و ترشحات چرکی بینی برای ۴-۳ روز متوالی ادامه یابد، احتمال سینوزیت حاد باکتریال مطرح می شود.
در کودکانی که علایم شدید و مداوم دارند، در آسپیراسیون ماگزیلا در ۷۰% موارد، باکتری به دست می آید.
کودکان مبتلا به سینوزیت مزمن دارای سابقه ی علایم تنفسی مانند سرفه، ترشحات بینی و احتقان بینی به صورت پایدار و مداوم برای مدت بیش از ۹۰ روز هستند.
کشت آسپیراسیون سینوس ها تنها روش صحیح برای تشخیص است ولی در عمل به صورت روتین برای بیماران انجام نمی شود. ولی در بیماران با نقص ایمنی که شک به عفونت قارچی دارند، انجام کشت آسپیراسیون سینوس ها ممکن است ضروری باشد.
یافته ها ی رادیوگرافی نظیر رادیوگرافی سینوس ها و سی تی اسکن که کدورت ، افزایش ضخامت مخاط سینوس ها و یا وجود سطح مایع- هوا رانشان می دهد، تشخیصی نیست. این یافته ها دال بر وجود التهاب در سینوس ها می باشد ولی دلیل این التهاب را که عامل ویروسی یا باکتریال و یا آلرژیک است را نشان نمی دهد.
تشخیص های افتراقی سینوزیت
عفونت های تنفسی فوقانی، رینیت آلرژیک، رینیت غیر آلرژیک، وجود جسم خارجی در بینی.
در عفونت های ویروسی علایمی مانند ترشحات بینی غیر چرکی، سرفه و تب مشاهده می شود و علایم فوق کمتر از ۱۴-۱۰ روز طول می کشد.
رینیت آلرژیک ممکن است فصلی باشد و با بررسی ترشحات بینی، ائوزینوفیل ها قابل تشخیص هستند.
درمان سینوزیت
این که درمان آنتی بیوتیکی در سینوزیت حاد باکتریال که به صورت بالینی تشخیص داده شده، موثر است یا نه، هنوز مشخص نیست.
اگر سینوزیت حاد باکتریال بدون عارضه باشد، درمان اولیه با آموکسی سیلین( ۴۵mg-kg-day) در اکثر کودکان مبتلا کافی است. درمان جایگزین در بیماران حساس به پنی سیلین شامل: کوتریموکسازول، سفوروکسیم اگزتیل، سفپودوکسیم، کلاریترومایسین یا ازیترومایسین می باشد.
دوز بالای آموکسی سیلین کلاولانت (۹۰-۸۰ میلی گرم به ازا هر کیلوگرم و ۶٫۴ میلی گرم به ازا هر کیلوگرم از کلاولانت) را در موارد زیر به کار می بریم:
کودکانی که در ۳-۱ ماه اخیر تحت درمان آنتی بیوتیکی بوده اند
سن کمتر از ۲ سال
کودکانی که به مهد کودک می روند
کودکانی که در ۷۲ ساعت اخیر پاسخ مناسبی به تجویز آموکسی سیلین نداشته باشند
ازیترومایسین نیز یک درمان جایگزین است. در صورتی که این روش درمان نیز موثر واقع نشود باید بیمار را به متخصص گوش و حلق و بینی ارجاع نمود تا آسپیراسیون از سینوس ماگزیلاری و کشت ترشحات انجام شود.
طول درمان تا مدت ۷ روز پس از برطرف شدن علایم نیز باید ادامه یابد.
سینوزیت فرونتال می تواند سریعا پیشرفت کند و عوارض شدید داخل جمجمه ای داشته باشد و نیاز به درمان اولیه با سفتریاکسون دارد، سپس پس از بهبود بالینی درمان خوراکی ادامه می یابد.
به علت ناکافی بودن مطالعات در گروه سنی کودکان، استفاده از داروهای ضد احتقان، آنتی هیستامین ها، موکولیتیک ها و کورتیکواستروئیدهای داخل بینی جهت درمان سینوزیت حاد باکتریال بدون عارضه توصیه نمی شود.
عوارض سینوزیت
به علت نزدیک بودن سینوس های پارانازال به چشم ها و مغز، اختلالات چشمی یا داخل جمجمه ای ثانویه به سینوزیت حاد باکتریال ممکن است به وجود آید.
عوارض چشمی: سلولیت پری اوربیتال سبب تورم بافت اطراف حدقه چشم می گردد و سلولیت اوربیتال که ساختمان های داخل حدقه ی چشم را درگیر می کند و سبب proptosis و Chemosis ، کاهش قدرت بینایی، دوبینی، درد چشم و اختلال در حرکات خارجی چشم می شود. در این موارد باید سی تی اسکن انجام شود و سریعا درمان آنتی بیوتیک وریدی آغاز گردد. انجام مشاوره ی اورژانس چشم پزشکی نیز ضروری است.
عوارض داخل جمجمه ای: مننژیت، ترومبوز سینوس کاورنو، آمپیم ساب دورال، آبسه اپیدورال و آبسه ی مغزی. در صورتی که کودک دچار اختلال هوشیاری، سفتی گردن، یا علایم افزایش فشار داخل جمجمه داشته باشند، سریعا باید سی تی اسکن مغز و اوربیت و سینوس ها انجام گردد و درمان با آنتی بیوتیک های وسیع الطیف وریدی ( سفتریاکسون یا ترکیب سفتریاکسون با وانکومایسین) پس از انجام کشت باید شروع گردد.
عارضه ی دیگر: Putt puffy tumor یا استئومیلیت استخوان فرونتال که تورم و ادم پیشانی وجود دارد. درناژ جراحی در این موارد نیاز است.
پیشگیری از سینوزیت
بهترین روش جهت پیشگیری عبارت از شستشوی دست ها و عدم تماس با فرد مبتلا است. با انجام واکسیناسیون سالانه آنفلوانزا و پیشگیری از آنفلوانزامی توان تا حدی از سینوزیت جلوگیری کرد.
منبع : پزشکان بی مرز