جدیدترین مطالب پزشکی و سلامت در سایت پزشکین تبلیغات



بیماری رینیت آلرژیک ( تب یونجه ) چیست علت علائم پیشگیری داروها و درمان

 

 

  • آکادمی آلرژی، آسم و ایمونولوژی آمریکا، کالج آلرژی، آسم و ایمونولوژی آمریکا و شورای مشترک آلرژی، آسم و ایمونولوژی، راهکار «تشخیص و درمان رینیت: راهکار روزآمد شده طبابت» را تدوین نموده‌اند.

رینیت آلرژیک، رینیت  فصلی یا تب یونجه نیز نامیده می شود، و برغشاء مخاطی بینی تاثیر می گذارد.  یکی از شایع ترین واکنش های افزایش حساسیت  است. رینیت آلرژیک و التهاب مخاط بینی ، معمولا با ترشحات بینی آب و خارش بینی و چشم همراه است.

رینیت آلرژیک ممکن است فصلی یا دایمی باشد. رینیت آلرژیک فصلی ناشی از آلرژی‌زاهای فصلی است. رینیت آلرژیک دایمی می‌تواند ناشی از مایت‌های موجود در گرد و خاک، کپک، آلرژی‌زاهای حیوانی، آلرژی‌زاهای شغلی یا گرده‌ها باشد. عوامل خطرزا برای رینیت آلرژیک عبارتند از سابقه خانوادگی آتوپی، سطح سرمی ایمونوگلوبولین E (IgE) بیش از IU/mL‌۱۰۰ (kIU/L ۱۰۰) پیش از ۶ سالگی، طبقه اجتماعی ـ اقتصادی بالاتر و مثبت بودن آزمون خراش پوستی آلرژی. تشخیص رینیت از طریق سابقه علایم و معاینه فیزیکی است. آزمون پوستی برای آنتی بادی IgE اختصاصی، آزمون تشخیصی ارجح برای فراهم نمودن شواهد آلرژیک بودن علت علایم بیمار به شمار می‌رود.

آکادمی آلرژی، آسم و ایمونولوژی آمریکا، کالج آلرژی، آسم و ایمونولوژی آمریکا و شورای مشترک آلرژی، آسم و ایمونولوژی، راهکار «تشخیص و درمان رینیت: راهکار روزآمد شده طبابت» را تدوین نموده‌اند. مولفان برای روزآمد کردن راهکار طبابت رینیت سال ۱۹۹۸، از یک مطالعه مروری روی مقالات پزشکی اخیر استفاده نموده‌اند. این راهکار روزآمد شده علاوه بر ارایه مروری بر طبقه‌بندی و تشخیص افتراقی رینیت، بر درمان رینیت آلرژیک متمرکز است.

گرده‌ها، قارچ‌ها، مایت‌های موجود در گرد و خاک، حیوانات خزدار و فضولات حشرات، شایع‌ترین محرک‌های رینیت آلرژیک به شمار می‌روند. بیماران دچار آلرژی شدید به گرده باید در زمان‌هایی که شمار گرده‌ها بالاست، از بیرون رفتن خودداری کنند. بیماران دچار آلرژی به قارچ‌ها باید با حذف منابع رطوبت، تعویض مواد ‌آلوده و شستن سطوح بدون منفذ با محلول سفیدکننده رقیق، مواجهه خود را کاهش دهند. در مورد آلرژی به مایت‌های موجود در گرد و خاک، بیماران باید رطوبت منزل خود را کنترل کرده، تخت خواب را با پوشش‌های ضدمایت گرد و خاک پوشانده، کف منزل را با جاروی برقی قوی تمیز و از مواد کنه‌کش استفاده کنند. پرهیز از هر گونه تماس با حیوانات موثرترین راه پرهیز از محرک‌های حیوانی رینیت آلرژیک است.

درمان دارویی

درمان دارویی رینیت آلرژیک می‌تواند شامل چند داروی خوراکی و داخل بینی مثل آنتی‌هیستامین‌ها، ضداحتقان‌ها، کورتیکواستروییدها و آنتی‌کولینرژیک‌ها باشد (جدول۱).

آنتی‌هیستامین‌های خوراکی

آنتی‌هیستامین‌های نسل دوم برای درمان رینیت آلرژیک بر آنتی‌هیستامین‌های نسل اول ارجح هستند (جدول ۲). آنتی‌هیستامین‌های نسل اول می‌توانند باعث آرامبخشی (sedation)، اختلال عملکرد و آثار آنتی‌کولینرژیک گردند در حالی که آنتی‌هیستامین‌های نسل دوم به این اندازه این آثار را ایجاد نمی‌کنند. برخی آنتی‌هیستامین‌های نسل دوم که ممکن است آثار آرام‌بخشی داشته باشند، عبارتند از لوراتادین و دس‌لوراتادین با دوز بیش از مقدار توصیه شده؛ با این حال ستریزین و آزلاستین داخل بینی ممکن است حتی با دوز توصیه شده باعث آرامبخشی گردند. نشان داده نشده که فکسوفنادین باعث آرامبخشی شود.

آنتی‌هیستامین‌های داخل بینی

آنتی‌هیستامین‌های داخل بینی را می‌توان درمان خط اول رینیت آلرژیک دانست (جدول ۲)؛ هر چند اثربخشی آنها در کل کمتر از کورتیکواستروییدهای داخل بینی است. تاثیر آنتی‌هیستامین‌های داخل بینی برای درمان رینیت آلرژیک فصلی معادل یا بیشتر از آنتی‌هیستامین‌های خوراکی نسل دوم است؛ البته این داروها به خاطر جذب سیستمیک با آرامبخشی همراه هستند و ممکن است واکنش‌های آزمون‌های پوستی را مهار کنند. آنتی‌هیستامین‌های داخل بینی اثر بالینی قابل توجهی بر احتقان بینی دارند.

ضداحتقان‌های خوراکی و موضعی

ضداحتقان‌های خوراکی مثل پسودوافدرین و فنیل افرین، آگونیست آلفا ـ آدرنرژیک هستند که برای کاهش احتقان بینی مورد استفاده قرار می‌گیرند؛ عوارض جانبی می‌تواند شامل بی‌خوابی، تحریک‌پذیری و تپش قلب باشد. در سالمندان و کودکان کم سن و نیز بیماران دارای سابقه آریتمی قلبی، آنژین صدری، بیماری‌های عروق مغز، پرفشاری خون، انسداد گردن مثانه، گلوکوم یا هیپرتیروییدی باید از ضداحتقان‌ها با احتیاط استفاده کرد. ضداحتقان‌های موضعی برای درمان کوتاه مدت، متناوب یا دوره‌ای احتقان بینی مناسبند ولی به خاطر خطر رینیت دارویی نباید هر روز مورد استفاده قرار بگیرند.

داروهای سرفه و سرماخوردگی بدون نسخه

اثربخشی داروهای سرماخوردگی و سرفه برای درمان عفونت‌های تنفسی فوقانی در کودکان زیر ۶ سال ثابت نشده است. در این جمعیت به خاطر احتمال سمیت باید از این داروها پرهیز نمود.

کورتیکواستروییدهای داخل بینی

کورتیکواستروییدهای داخل بینی موثرترین دارو برای کنترل علایم رینیت آلرژیک به شمار می‌روند (جدول ۳). مطالعات نشان داده‌اند که آنها در درمان رینیت آلرژیک فصلی از ترکیب آنتی‌هیستامین و آنتاگونیست لکوترین موثرترند. کورتیکواستروییدهای داخل بینی در صورتی که به صورت منظم یا براساس نیاز مصرف شوند، می‌توانند باعث تسکین بیماران دچار رینیت آلرژیک فصل شوند، هر چند استفاده مداوم می‌تواند موثرتر باشد. قدرت موضعی، قابلیت حل در لیپید و میل ترکیبی (affinity) در محصولات مختلف می‌تواند متفاوت باشد؛ البته به نظر نمی‌رسد که این امر بر پاسخ بالینی کلی دارو موثر باشد. در کل کورتیکواستروییدهای داخل بینی با عوارض جانبی سیستمیک قابل ملاحظه‌ای همراه نیستند ولی تحریک و خونریزی بینی ممکن است رخ دهد. سوراخ‌ شدن سپتوم بینی نادر است.

کورتیکواستروییدهای خوراکی

علایم شدید یا مقاوم بینی یا پولیپوز قابل ملاحظه بینی را می‌توان با ۷-۵ روز کورتیکواسترویید خوراکی درمان نمود. البته تجویز منفرد کورتیکواستروییدهای تزریقی توصیه نمی‌شود. تجویز مکرر به خاطر افزایش خطر عوارض جانبی درازمدت کورتیکواستروییدها کنتراندیکه است.

کرومولین سدیم داخلی بینی

کرومولین سدیم داخل بینی می‌تواند برای پیشگیری و درمان رینیت آلرژیک موثر باشد هرچند در بیشتر بیماران تاثیر کمتری از کورتیکواستروییدها دارد. عوارض جانبی آن ناچیز است ولی در مقایسه با آنتاگونیست‌های لکوترین و آنتی‌هیستامین‌ها به اندازه کافی مورد مطالعه قرار نگرفته‌ است.

آنتی‌ کولینرژیک‌های داخل بینی

آنتی کولینرژیک‌های داخل بینی می‌توانند آبریزش بینی را کاهش دهند ولی ممکن است بر دیگر علایم بینی تاثیر نداشته باشند. عوارض جانبی آنها ناچیزند؛ البته می‌توانند باعث خشکی غشاهای بینی گردند. برای افزایش اثربخشی در درمان آبریزش بینی باید افشانه بینی ایپراتروپیوم (Atrovent) همراه با یک کورتیکواسترویید داخل بینی مورد استفاده قرار گیرد.

داروهای ضدلکوترین خوراکی

داروهای ضد لکوترین خوراکی، به تنهایی یا در ترکیب با آنتی‌هیستامین‌ها، در درمان رینیت آلرژیک موثرند.

اومالیزوماب

هرچند اومالیزوماب برای درمان رینیت آلرژیک موثر است، اداره نظارت بر غذا و داروی ایالات متحده (FDA) آن را تنها برای استفاده در بیماران دچار آسم آلرژیک تایید کرده است.

سالین داخل بینی

محلول سالین موضعی در صورت استفاده به تنهایی یا به عنوان درمان کمکی، برای درمان علایم آبریزش بینی یا رینوسینوزیت مزمن موثر است.

ایمنی‌درمانی بر ضد مواد آلرژی‌زا

ایمنی‌درمانی بر ضد مواد آلرژی‌زا در درمان رینیت آلرژیک موثر بوده، باید در بیماران دارای شواهد آنتی‌بادی‌های IgE اختصاص بر ضد آلرژی‌زاهای متناسب مدنظر قرار گیرد. این درمان می‌تواند از ایجاد حساسیت به آلرژی‌زاهای جدید جلوگیری نماید و خطر ابتلا به آسم را در بیماران دچار رینیت آلرژیک کاهش دهد.

جراحی

هیچ درمان جراحی برای رینیت آلرژییک وجود ندارد؛ با این حال می‌توان آن را برای درمان بیماری‌های همزمان مثل انسداد بینی در اثر انحراف شدید سپتوم بینی یا هیپرتروفی توربینه تحتانی،‌ هیپرتروفی آدنویید یا سینوزیت مقاوم توصیه کرد.

جدول۱. گزینه‌های دارویی برای رینیت آلرژیک

دارو ملاحظات درمانی
درمان تک دارویی

داروهای خوراکی

آنتی هیستامین‌ها (آنتاگونیست‌های گیرنده هیستامین H۱)

استفاده مداوم بیشترین تاثیر را برای SAR و PAR دارد ولی به خاطر شروع اثر نسبتا سریع برای استفاده در موارد نیاز در AR دوره‌ای هم مناسب است

برای احتقان بینی کمتر از دیگر علایم بینی موثر است

در کل گزینه‌های دیگر برای AR شدیدتر بهترند

در مقایسه با کورتیکواستروییدهای داخل بینی تاثیر کمتری برای AR (با اثربخشی مشابه برای علایم چشمی همراه) دارد

در کل برای رینیت غیرآلرژیک بی‌تاثیر است و لذا برای رینیت مختلط انتخاب‌های دیگر نوعا بهترند

در کل برای پرهیز از آرامبخشی، اختلال عملکرد و آثار آنتی‌کولینرژیک آنتی هیستامین‌های نسل اول، داروهای نسل دوم ارجح هستند

فکسوفنادین، لوراتادین و دس‌لوراتادین که از داروهای نسل دوم هستند، با دوزهای توصیه شده آرامبخشی ایجاد نمی‌کنند

کورتیکواستروییدها

یک دوره کوتاه (۷-۵ روز) کورتیکواستروییدهای خوراکی می‌تواند برای علایم شدید بینی مناسب باشد

بر تجویز منفرد یا مکرر کورتیکواستروییدهای داخل عضلانی که باید از آن اجتناب کرد، ارجح است

ضداحتقان‌ها

پسودوافورین احتقان بینی را کاهش می‌دهد

عوارض جانبی عبارتند از بی‌خوابی، تحریک‌پذیری، تپش قلب و پرفشاری خون

آنتاگونیست‌های گیرنده لکوترین

مونته‌لوکاست برای SAR و PAR تایید شده‌است

اثربخشی آنها تفاوت قابل ملاحظه‌ای با آنتی‌هیستامین‌های خوراکی ندارد (معمولا لوراتادین برای مقایسه در نظر گرفته می‌شود)

برای رینیت و آسم تایید شده‌اند؛ می‌توانند در بیماران دچار هر دو بیماری مد نظر قرار گیرند

عوارض جانبی ناچیز

داروهای داخل بینی آنتی‌کولینرژیک (ایپراتروپیوم)

آبریزش بینی را کاهش می‌دهد ولی دیگر علایم SAR و PAR را کاهش نمی‌دهد

به خاطر شروع اثر سریع برای رینیت دوره‌ای مناسب است

عوارض جانبی آن ناچیز است ولی خشکی غشاهای بینی ممکن است رخ دهد

آنتی هیستامین‌ها

برای SAR و PAR موثرند

شروع اثر سریع قابل ملاحظه از نظر بالینی آنها را برای استفاده در هنگام نیاز در AR دوره‌ای مناسب می‌سازد

اثربخشی برای AR معادل یا بیشتر از آنتی‌هیستامین‌های خوراکی نسل دوم است و اثر بالینی قابل ملاحظه‌ای بر احتقان بینی دارد

برای علایم بینی تاثیر کمتری نسبت به کورتیکواستروییدهای داخل بینی دارد

انتخاب مناسبی برای رینیت مختلط است زیرا برای رینیت وازوموتور نیز تایید شده است

عوارض جانبی آزلاستین داخل بینی عبارتند از طعم تلخ و خواب‌آلودگی

کورتیکواستروییدها

موثرترین درمان تک دارویی برای SAR و PAR

موثر برای تمام علایم SAR و PAR از جمله احتقان بینی

استفاده در صورت نیاز (مثلا بیش از ۵۰ روزها مورد استفاده قرار گیرد) برای SAR موثر است

می‌تواند برای AR دوره‌ای مدنظر قرار گیرد

سرعت شروع اثر معمولا کمتر از آنتی‌هیستامین‌های خوراکی یا داخل بینی است و معمولا ظرف ۱۲ ساعت رخ می‌دهد و ممکن است در برخی بیماران پس از ۴-۳ ساعت نیز شروع شود

برای SAR و PAR از ترکیب آنتی‌هیستامین‌ خوراکی و آنتاگونیست‌های گیرنده لکوترین موثرتر است

برای علایم چشمی همراه AR اثربخشی مشابهی با آنتی‌هیستامین‌های خوراکی دارد

انتخاب مناسبی برای رینیت مختلط است زیرا برای رینیت غیر آلرژیک نیز موثر است

در بزرگسالان فاقد عوارض جانبی سیستمیک قابل توجه است

در صورت استفاده با دوزهای توصیه شده، نشان داده نشده است که باعث سرکوب رشد در کودکان دچار PAR گردد

عوارض جانبی موضعی ناچیزی دارد ولی ممکن است تحریک‌ و خونریزی بینی رخ دهد و سوراخ شدگی سپتوم بینی به ندرت گزارش شده است

کرومولین سدیم

شروع اثر آن ظرف ۷-۴ روز برای درمان نگهدارنده AR است؛ ممکن است حصول فایده کامل چند هفته وقت ببرد

در مورد رینیت دوره‌ای تجویز آن درست پیش از مواجهه با آلرژی را به مدت ۸-۴ ساعت در مقابل پاسخ آلرژیک محافظت ایجاد می‌نماید

اثر کمتری از کورتیکواستروییدهای خوراکی دارد؛ برای مقایسه با آنتاگونیست‌های لکوترین و آنتی‌هیستامین‌ها داده‌های کافی وجود ندارد

عوارض جانبی ناچیز

ضداحتقان‌ها

برای درمان کوتاه مدت و احتمالا دوره‌ای احتقان بینی ولی به خاطر خطر رینیت دوره‌ای برای استفاده هر روزه مناسب نیست

در صورت وجود ادم قابل توجه مخاط بینی ممکن است به تحویل داخل بینی سایر داروها کمک کند

تسکین موثرتر احتقان بینی نسبت به آنتی‌هیستامین‌ها به تنهایی

درمان ترکیبی آنتی‌هیستامین خوراکی با ضداحتقان خوراکی

آنتی هیستامین خوراکی با آنتاگونیست خوراکی گیرنده لکوترین

ممکن است از درمان تک دارویی با آنتی‌هیستامین یا آنتاگونیست گیرنده لکوترین موثرتر باشد

از کورتیکواستروییدهای داخل بینی تاثیر کمتری دارد

درمان جایگزین برای بیمارانی که به کورتیکواستروییدهای داخل بینی جواب نمی‌دهند یا پذیرش آنها را ندارند

آنتی‌هیستامین خوراکی با آنتی‌هیستامین داخل بینی

می‌توان این ترکیب را مد نظر قرار داد هر چند مطالعات شاهددار در مورد افزایش فایده وجود ندارند

آنتی‌هیستامین خوراکی با کورتیکواسترویید داخل بینی

می‌توان این ترکیب را مد نظر قرار داد هر چند مطالعات حمایت کننده از آن محدودند و بسیاری از مطالعات به نفع این ترکیب نیستند

آنتی کولینرژیک داخل بینی با کورتیکواسترویید داخل بینی

مصرف هم زمان افشانه بینی بین ایپراتروپیوم و یک کورتیکواسترویید داخل بینی برای آبریزش بینی موثرتر از تجویز هر یک از ۲ دارو به تنهایی است

آنتی هیستامین داخل بینی با کورتیکواسترویید داخل بینی

براساس داده‌های محدود می‌توان این ترکیب را مد نظر قرار داد

در مورد فاصله بهینه بین تجویز ۲ افشانه داده‌های کافی وجود ندارد

برای رینیت مختلط ممکن است فایده افزوده شده این ترکیب قابل ملاحظه باشد

آنتاگونیست خوراکی گیرنده لکوترین با کورتیکواسترویید داخل بینی

تسکین عینی (evitcejbus) بیشتری در مطالعات محدود داشته است؛ با این حال داده‌ها کافی نیستند

AR= رینیت آلرژیک؛ PAR= رینیت آلرژیک دایمی؛ SAR= رینیت آلرژیک فصلی.

 

جدول۲. آنتی هیستامین‌های خوراکی و داخل بینی

دارو سن حداقل دوز بزرگسالان
نسل دوم

آکری‌واستین/پسودوافدرین*

۱۲ سال

۸ میلی‌گرم چهار بار در روز

آزلاستین

۵ سال

۲ افشانه برای هر سوراخ بینی دو بار در روز

ستریزین*

۶ ماه

۱۰-۵ میلی‌گرم روزانه

دس‌لوراتادین*

۶ ماه

۵ میلی‌گرم روزانه

فکسوفنادین*

۲ سال

۱۸۰ میلی‌گرم روزانه یا ۶۰ میلی‌گرم دو بار در روز

لووستریزین

۶ سال

۵ میلی‌گرم روزانه

لوراتادین*

۲ سال

۱۰ میلی‌گرم روزانه

اولوپاتادین

۱۲ سال

۲ افشانه برای هر سوراخ بینی دو بار در روز

نسل اول

برم‌فینرامین

۲ سال

۲۴-۱۲ میلی‌گرم دو بار در روز

کلرفینرامین*

۲ سال

۴ میلی‌گرم چهار بار در روز

کلماستین*

۶ سال

۳۴/۱ میلی‌گرم دو یا سه بار در روز

سیپروهپتادین

۲ سال

۴ میلی‌گرم سه بار در روز

دیفن هیدرامین

۲ سال

۵۰-۲۵ میلی‌گرم چهار بار در روز

هیدروکسی‌زین

تمام سنین

۲۵ میلی‌گرم چهار بار در روز

پرومتازین

۲ سال

۲۵ میلی‌گرم چهار بار در روز

تریپرولیدین

۶ سال

۵/۲ میلی‌گرم چهار بار در روز

*همراه با ضداحتقان موجود است.

 

تصمیم‌گیری در مورد درمان

برنامه درمانی بیمار باید براساس طیف، مدت و شدت علایم، یافته‌های معاینه فیزیکی، بیماری‌های همزمان، سن و ترجیحات فرد استوار باشد. درمان رینیت مستلزم همکاری بیمار و پزشک، پرهیز از محرک‌های محیطی و استفاده مناسب از درمان دارویی است. اهمیت پایبندی به درمان به منظور حصول پیامدهای بهینه را باید به بیماران و مراقبان آموزش داد.

ملاحظات خاص

پزشکان باید برای انتخاب دارو برای درمان رینیت در زنان باردار، از گروه‌های خطر FDA استفاده کنند. داده‌های مشاهده‌ای، بی‌خطری آنتی‌هیستامین‌های نسل اول و نسل دوم را نشان داده‌اند. در سه ماهه اول باید از مصرف ضداحتقان‌های خوراکی اجتناب نمود. ممکن است وضعیت بی‌خطری ضداحتقان‌های موضعی در صورت استفاده کوتاه مدت بهتر باشد. استفاده از کرومولین سدیم، مونته‌لوکاست و کورتیکواستروییدهای داخل بینی طی بارداری بی‌خطر دانسته می‌شود. طی بارداری می‌توان ایمنی‌درمانی برای رینیت آلرژیک را البته بدون افزایش دوز، ادامه داد.

بیماران سالمند ممکن است دچار رینیت ناشی از تغییرات فیزیولوژیک ناشی از افزایش سن، مثل بیش‌فعالیتی کولینرژیک، تغییرات آناتومیک و دارویی (که به علل دیگر مصرف می‌شوند)، گردند.

پزشک هنگام انتخاب یک درمان برای رینیت در ورزشکاران باید دارویی را تجویز کند که منافاتی با مقررات مسابقه نداشته باشد و تاثیر سویی بر عملکرد بیمار نداشته باشد.

مشاوره و ارجاع

مشخص شده است که ارجاع یا مشاوره با یک متخصص آلرژی یا ایمونولوژی، پیامدهای بیمار را بهبود می‌بخشد و در صورت عدم کنترل کافی علایم بیمار، کاهش کیفیت زندگی، ایجاد عوارض جانبی دارویی، تمایل بیمار به شناسایی آلرژی‌زاهای اختصاصی خود، ابتلا به بیماری‌های همزمان مثل آسم یا سینوزیت راجعه یا در صورتی که بیمار به فکر ایمنی‌درمانی بر ضد آلرژی‌زا باشد، باید این درمان را مد نظر قرار داد.

جدول۳. کورتیکواستروییدهای داخل بینی

دارو دوز بزرگسالان دوز کودک سن حداقل گروه خطر بارداری / شیردهی طبق طبقه‌بندیFDA

بکلومتازون

۲-۱ افشانه در هر سوراخ بینی دو بار در روز

۲-۱ افشانه در هر سوراخ بینی دو بار در روز

۶ سال

C

بودزونید

۴-۱ افشانه در هر سوراخ بینی روزانه

۲-۱ افشانه در هر سوراخ بینی روزانه

۶ سال

C

سیکلزونید

۲ افشانه در هر سوراخ بینی روزانه

کاربرد ندارد

۱۲ سال

C

فلونیزولید

۲ افشانه در هر سوراخ بینی دو یا سه بار در روز

۲ افشانه در هر سوراخ بینی دو بار در روز

۶ سال

C

فلوتیکازون فوروئات

۲ افشانه در هر سوراخ بینی روزانه

۱ افشانه در هر سوراخ بینی روزانه

۲ سال

C

فلوتیکازون پروپیونات

۲ افشانه در هر سوراخ بینی روزانه

۲-۱ افشانه در هر سوراخ بینی روزانه

۴ سال

C

مومتازون

۲ افشانه در هر سوراخ بینی روزانه

یک افشانه در هر سوراخ بینی روزانه

۲ سال

C

تریامسینولون

۲-۱ افشانه در هر سوراخ بینی روزانه

۲-۱ افشانه در هر سوراخ بینی روزانه

۶ سال

C

FDA= اداره نظارت بر غذا و داروی ایالات متحده

 

اشتراک:


نظر خود را بیان کنید